askep gastritis

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr I

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS

DI RUANG MELATI RS BHAKTI ASIH

TUGAS MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Di susun oleh :

ENUS SODIKIN

(A0010014)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

2011

BAB I

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian

Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut kronik, difus atau lokal (Soepaman, 1998).
Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Arif Mansjoer, 1999).
Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).
      Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis  merupakan inflamasi mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik.

B. Etiologi
          Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut :

a. Gastritis akut

Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung). Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis.

b. Gastritis kronik

Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui, Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum alkohol, dan merokok.

C.  Patofisiologi

 1. Gastritis Akut

Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stres, zat kimia misalnya obat- obatan dan alkohol, makanan yang pedas, panas maupun asam. Pada para yang mengalami stres akan terjadi perangsangan saraf simpatis NV (Nervus vagus) yang akan meningkatkan produksi asam klorida (HCl) di dalam lambung. Adanya HCl yang berada di dalam lambung akan menimbulkan rasa mual, muntah dan anoreksia. Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel epitel kolumner, yang berfungsi untuk menghasilkan mukus, mengurangi produksinya. Sedangkan mukus itu fungsinya untuk memproteksi mukosa lambung agar tidak ikut tercerna.

Respon mukosa lambung karena penurunan sekresi mukus bervariasi diantaranya vasodilatasi sel mukosa gaster. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCl (terutama daerah fundus) dan pembuluh darah. Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi HCl meningkat. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini ditimbulkan oleh karena kontak HCl dengan mukosa gaster. Respon mukosa lambung akibat penurunan sekresi mukus dapat berupa eksfeliasi (pengelupasan). Eksfeliasi sel mukosa gaster akan mengakibatkan erosi pada sel mukosa. Hilangnya sel mukosa akibat erosi memicu timbulnya perdarahan. Perdarahan yang terjadi dapat mengancam hidup penderita, namun dapat juga berhenti sendiri karena proses regenerasi, sehingga erosi menghilang dalam waktu 24-48 jam setelah perdarahan.

2. Gastritis Kronis

Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi iritasi mukosa lambung yang berulang-ulang dan terjadi penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief. Karena sel pariental dan sel chief hilang maka produksi HCL. Pepsin dan fungsi intinsik lainnya akan menurun dan dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata, Gastritis itu bisa sembuh dan juga bisa terjadi perdarahan serta formasi ulser.

Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. Organisme ini menyerang sel permukaan gaster, memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu : destruksi kelenjar dan metaplasia. Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi, yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster, misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat. Karena sel desquamosa lebih kuat maka elastisitasnya juga berkurang.

Pada saat mencerna makanan, lambung melakukan gerakan peristaltik tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung, sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan.

D. Manifestasi klinik

·         Manifestasi klinik yang biasa muncul pada Gastritis Akut lainnya, yaitu Anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada Hematemesis melena, tanda lebih lanjut yaitu anemia.

·         Gastritis Kronik

Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati, anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan fisik tidak di jumpai kelainan.

E. Proses Penyakit

1.      Gastritis akut
Zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiitasi mukosa lambung.
Jika mukosa lambung teriritasi ada 2 hal yang akan terjadi :

Ø  Karena terjadi iritasi mukosa lambung sebagai kompensasi lambung. Lambung akan meningkat sekresi mukosa yang berupa HCO3, di lambung HCO3 akan berikatan dengan NaCL sehingga menghasilkan HCI dan NaCO3. Hasil dari penyawaan tersebut akan meningkatkan asam lambung. Jika asam lambung meningkat maka akan meningkatkan mual muntah, maka akan terjadi gangguan nutrisi cairan & elektrolit.

Ø  Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan mukosa inflamasi, jika mukus yang dihasilkan dapat melindungi mukosa lambung dari kerusakan HCL maka akan terjadi hemostatis dan akhirnya akan terjadi penyembuhan tetapi jika mukus gagal melindungi mukosa lambung maka akan terjadi erosi pada mukosa lambung. Jika erosi ini terjadi dan sampai pada lapisan pembuluh darah maka akan terjadi perdarahan yang akan menyebabkan nyeri dan hypovolemik.

Gastritis kronik

Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi iritasi mukosa lambung yang berulang-ulang dan terjadi penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief. Karena sel pariental dan sel chief hilang maka produksi HCL. Pepsin dan fungsi intinsik lainnya akan menurun dan dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata, Gastritis itu bisa sembuh dan juga bisa terjadi perdarahan serta formasi ulser.

F. Komplikasi

Komplikasi yang timbul pada Gastritis Akut, yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hemotemesis dan melena, berakhir dengan syock hemoragik, terjadi ulkus, kalau prosesnya hebat dan jarang terjadi perforasi.

Komplikasi yang timbul Gastritis Kronik, yaitu gangguan penyerapan vitamin B 12, akibat kurang pencerapan, B 12 menyebabkan anemia pernesiosa, penyerapan besi terganggu dan penyempitan daerah antrum pylorus.

G. Penatalaksaan Medik

Gastritis Akut

Pemberian obat-obatan H2 blocking (Antagonis reseptor H2). Inhibitor pompa proton, ankikolinergik dan antasid (Obat-obatan alkus lambung yang lain). Fungsi obat tersebut untuk mengatur sekresi asam lambung.

Gastritis Kronik

Pemberian obat-obatan atau pengobatan empiris berupa antasid, antagonis H2 atau inhibitor pompa proton.

 Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gastritis

A. Pengkajian

Faktor predisposisi dan presipitasi

Faktor predisposisi adalah bahan-bahan kimia, merokok, kafein, steroid, obat analgetik, anti inflamasi, cuka atau lada.

Faktor presipitasinya adalah kebiasaan mengkonsumsi alcohol dan rokok, penggunaan obat-obatan, pola makan dan diet yang tidak teratur, serta gaya hidup seperti kurang istirahat.

Test dignostik

Endoskopi : akan tampak erosi multi yang sebagian biasanya berdarah dan letaknya tersebar.

Pemeriksaan Hispatologi : akan tampak kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis.

Pemeriksaan radiology.

Pemeriksaan laboratorium.

Analisa gaster : untuk mengetahui tingkat sekresi HCL, sekresi HCL menurun pada klien dengan gastritis kronik.

Kadar serum vitamin B12 : Nilai normalnya 200-1000 Pg/ml, kadar vitamin B12 yang rendah merupakan anemia megalostatik.

Kadar hemagiobi, hematokrit, trombosit, leukosit dan albumin.

Gastroscopy.
Untuk mengetahui permukaan mukosa (perubahan)

mengidentifikasi area perdarahan dan mengambil jaringan untuk biopsi.

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, muntah.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, anorexia.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.

4. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.

C. INTERVENSI

Diagnose keperawatan 1 :

Tujuan:

Resti gangguan keseimbangan cairan tidak terjadi

Kriteria hasil:

Membrane mukosa lembab, turgur kulit baik, elektrolit kembali normal, pengisian kapiler berwarna merah muda, tanda vital stabil, input dan output seimbang.

Intervensi:

 Kaji tanda dan gejala dehidrasi, observasi TTV, ukur intake dan out anjurkan klien untuk minum  +- 1500-2500 ml, observasi kulit dan membrane mukosa, kolaborasi dengan dokter dalam memberikan cairan infuse.

Diagnose keperawatan 2:

Tujuan:

Gangguan nutrisi teratasi

Kriteria hasil:

Berat badan stabil, nilai laboratorium albumin normal, tidak mual dan muntah, BB dalam batas normal, bising usus normal.

Intervensi:

Kaji intake makanan, timbang BB secara teratur, berikan perawatan oral secara teratur, anjurkan klien makan sedikit tapi sering, berikan makanan dalam keadaan hangat, auskultasi bising usus, kaji makanan yang di sukai, awasi pemeriksaan laboratoeium misalnya: Hb, Ht, Albumin.

Diagnose keperawatan 3:

Tujuan:

Nyeri dapat berkurang/hilang

Kriteria hasil:

Nyeri hilang/terkontrol, tampak rileks, dan mampu tidur/istirahat, skala nyeri menunjukan angka 0.

Intervensi:

Kaji skala nyeri dan lokasi nyeri, observasi TTV, berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, anjurkan teknik relaksasi dengan nafas dalam, lakukan kolaborasi pemberian obat sesuai dengan indikasi untuk mengurangi  nyeri.

Diagnose keperawatan 4:

Tujuan:

Keterbatasan aktifitas teratasi,

Kriteria hasil:

K/U baik, klien tidak di bantu keluarga dalam beraktifitas.

Intervensi:

Tingkatkan tirah baring atau duduk, berikan lingkungan tenang dan nyaman, batasi pengunjung, dorong penggunaan teknik relaksasi, kaji nyeri tekan pada gaster, berikan obat sesuai dengan indikasi.

Diagnose keperawatan 5:

Tujuan:

Kurang pengetahuan teratasi

Kriteria hasil:

Klien dapat menyebutkan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan, pencegahan dan pengobatan.

Intervensi:

Kaji tingkat pengetahuan klien, beri pendidikan kesehatan (penyuluhan) tentang penyakit, beri kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya, beritahu tentang pentingnya obat – obatan untuk kesembuhan klien.

DAFTAR PUSTAKA

Manjoer, arif, 1999, kapita selekta kedokteran,edisi 3, jilid I, keperawatam medical bedah, edisi 1, salembamedika,Jakarta. Soeparman 1999, ilmu penyakit dalam, jilid II, FKUI, Jakarta. Brunner dan suddart, 2000

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr I

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS

DI RUANG MELATI RS. BHAKTI ASIH

A.    Pengkajian

Tanggal pengkajian                      : 19 november 2011 ( jam 10.00)

Oleh                                             : enus sodikin

B.     Identitas pasien

Nama                                           : Sdr I

Umur                                           : 20 Th

Jenis kelamin                               : perempuan

Agama                                         : islam

Alamat                                         : brebes

Pendidikan                                  : mahasiswa

Pekerjaan                                     : belum bekerja (mahasiswa)

Diagnose medis                           : gastritis

C.    Identitas penanggung jawab

Nama                                           : Tn A

Umur                                           : 29 Th

Alamat                                         : brebes

Pekerjaan                                     : guru

Hub dgn pasien                           : kakak

D.    Riwayat penyakit

1.      Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kiri atas

Skala : 7

2.      Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan perutnya terasa sakit seperti di tusuk – tusuk pada malam hari. Kemudian pada jam 08.00 tanggal 19 november 2011 pasien di bawa ke rumah sakit. Sebelum sakit pasien mengatakan sering makan telat karena kesibukan kuliah dan pasien juga memiliki kebiasaan makan makanan yang pedes.

3.      Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah berobat ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. Terakhir berobat 4 bulan yang lalu

4.      Riwayat pengobatan dahulu

Setiap pasien merasa sakit, pasien langsung periksa ke dokter dan dokter pun menganjurkan untuk di rujuk ke rumah sakit

E.     PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1.      Pola persepsi kesehatan dan manajemen

Menurut pasien kesehatan adalah hal yang sangat penting, namun karena pengetahuan pasien masih kurang tentang kesehatan, maka pasien masih kurang maksimal dalam memelihara kesehatan, apalagi tentang kesehatan makanan.

2.      Pola nutrisi

·         Program diit : diit lunak

·         Intake makanan

Sebelum sakit pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur,suka makan pedas – pedas dan sering telat makan

Selama sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan, biasanya makan hanya 3 sendok karena perut merasa mual, kadang – kadang sampai muntah, biasanya muntah 1-2x sehari.

·      Intake minuman

Sebelum sakit pasien hanya minum 6-8 gelas sehari

Selama sakit pasien hanya minum 3-4 gelas sehari

3.      Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1-2x sehari. BAK 3-4x sehari dengan warna kuning jernih.

Selama sakit pasien mengatakan kadang 2 hari sekali baru bisa BAB. BAK 1-2x sehari dengan warna kuning jernih.

4.      Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan / minum			ü
Mandi			ü
Toileting			ü
Berpakaian			ü
Mobilitas di tempat tidur			ü
Berpindah			ü
Ambulasi / ROM			ü

Keterangan

0 : mandiri                                         3 : di bantu orang lain dan alat

1 : dengan alat bantu                         4 : tergantung total

2 : di bantu orang lain

5.      Pola persepsi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam berbicara, melihat, merasa dan mencium sebelum dan selama sakit

6.      Pola tidur dan istirahat

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam di malam hari dan di siang hari 1-2 jam.

Pasien mengatakan selama sakit tidur hanya 4-5 jam sehari karena perutnya terasa sakit.

7.      Pola konsep pribadi dan persepsi diri

Pasien tahu bahwa dirinya terkena penyakit gastritis, pasien merasa cemas dan khawatir terhadap penyakitnya, pasien pun berharap bisa cepat sembuh.

8.      Pola peran dan hubungan

Pasien mengatakan hubungannya dengan kaluarga, teman dan lingkungannya baik.

9.      Pola seksual dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, belum nikah, menstruasi lancar tidak ada gangguan.

10.  Pola manajemen koping stress

Pasien selalu berdoa agar bisa cepat sembuh dari penyakitnya.

11.  Pola nilai dan keyakinan

Pasien beragama islam, pasien mengatakan ketika di rumah selalu menunaikan solat 5 waktu dan dalam keadaan sakit pun pasien tetap menunaikan solat 5 waktu.

F.     Pemeriksaan fisik

1.      Kesadaran umum                   : compos mentis

2.      Pemeriksaan tanda – tanda vital

a.       Nadi                                 : 80x / menit

b.      Tekanan darah                 : 120/80 mmHg

c.       Pernafasan                       : 22x / menit

d.      Suhu                                :37

e.       BB                                   : sebelum sakit 50kg, dan selama sakit 48kg, turun           2kg dalam waktu 3 hari.

3.      Kepala dan leher

a. kepala                                 : bentuk mesochepal, rambut bersih dan tidak ada luka

b. mata                                   : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.

c. hidung                                : bentuk simetris, tidak ada polip dan nyeri

d. mulut                                 : bibir kering, lidah kotor, dan mulut bau

e. leher                                   : tidak ada pembesaran tiroid

4. jantung

Inspeksi                                : tidak ada pembesaran jantung, bentuk simetris

Palpasi                                  : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba

Perkusi                                 : saat perkusi terdengar redup

Auskultasi                            : tidak ada bunyi tambahan pada jantung

    Paru – paru

Inspeksi                                : pengembangan dada simetris

Palpasi                                  : vocal vremitus kanan dan kiri sama

Perkusi                                 : saat perkusi terdengar sonor

Auskultasi                            : tidak terdengar bunyi wheezing

5. Abdomen

Inspeksi                              : simetris, tidak ada pembesaran dan tidak ada luka

Auskultasi                           : peristaltic 4x/ menit

Palpasi                                : ada nyeri tekan pada perut sebelah kiri, skala: 7

Perkusi                                : bunyi tympani

6. pemeriksaan ekstremitas

    Atas                                     : tidak ada oedem, turgor kulit jelek

    Bawah                                  : tidak ada oedem, turgor kulit jelek, dan kuku kotor

G. TERAPI

    

Jam	Jenis obat / cairan	Aturan pemakaian
12.30	Vomtraz	3x 1mg

H. Hasil pemeriksaan penunjang

        

Tgl	Jenis pemeriksaan	Hasil	Nilai normal
1.    a.    b..	Laboratorium Darah -       Tidak ada -       ……… dst Urine -       Tidak ada -       ………dst	Tidak ada pemeriksaan
2	Radiologi -       Tidak ada -       ………. (pemeriksaan penunjang yang lainnya misalnya USG, EKG dLL) bila ada	Tidak ada pemeriksaan

 

Pengelompokan data

Jenis / rumpun data	data subyektif	Data obyektif
Keluhan utama Pola nutrisi Aktifitas dan latihan Pola istirahat dan tidur	- Pasien mengatakan      perutnya terasa sakit Skala : 7 - pasien mengatakan sering mual, muntah dan nafsu makan berkurang - pasien mengatakan kalau dia di bantu keluarganya dalam melakukan aktifitas - pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena perutnya terasa sakit	- pasien terlihat meringis menahan sakit - pasien terlihat tidak tertarik untuk makan - porsi makan tidak habis - BB turun 2kg selama 3 hari - pasien terlihat lemas, hanya bisa berbaring di tempat tidur - pasien terlihat lemas, lesu dan pucat

ANALISA DATA

No	Data	Problem	Etiologi
1. 2.   3. 4.	Ds : Pasien mengatakan perutnya terasa sakit pada bagian kiri atas terasa seperti di tusuk Skala : 7 Do : - nyeri tekan uluh hati - pasien terlihat menyeringai menahan sakit Ds: Pasien mengatakan mual, muntah dan nafsu makan berkurang, biasanya muntah 1-2x / hari. Do : Pasien terlihat tidak tertarik untuk makan - porsi makan tidak habis - BB turun 2kg dalam 3 hari Ds : Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena perutnya terasa sakit Do : Pasien terlihat, lesu, lemas dan pucat. Ds : Pasien mengatakan di bantu dalam melakukan aktifitas sehari – hari . Do : Pasien terlihat lemah, dan hanya bisa berbaring di tempat tidur	Nyeri akut Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan pola tidur Kurang perawatan diri	Inflamasi mukosa lambung Mual, muntah (anoreksia) Ketidak nyamanan fisik Kelemahan fisik

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/ jam	No. diagnose keperawatan	Tujuan & kriteria hasil yang di harapkan	Intervensi	rasionalisasi	Nama ttd
19 n0v 2011 10.10 19 nov 2011 Jam 11.30 19 nov 2011 Jam 12.40 19 nov 2011 Jam 15.30	1. nyeri akut B.D inflamasi mukosa lambung 2. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B.D mual, muntah (anoreksia) 3. gangguan pola tidur B.D ketidak nyamanan fisik 4. kurang perawatan diri B.D kelemahan fisik	Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah nyeri dapat berkurang / hilang dengan KH : - keluhan nyeri berkurang / hilang - ekspresi wajah rileks - tidak ada nyeri tekan uluh haati Skala : 2 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam nutrisi dapat adekuat dengan KH : -  nafsu makan bertambah - makan habis 1 porsi - mual, muntah berkurang /  hilang Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah pola tidur dapat teratasi dengan KH : - jumlah waktu tidur terpenuhi - dapat beristirahat dengan baik tanpa ada rasa nyeri - badan tampak segar Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah kurang perawatan diri dapat teratasi dengan KH : - pasien mampu beraktifitas tanpa ada bantuan dari orang lain	1. kaji tingkat nyeri dan skala dan lokasi nyeri 2. observasi reaksi nonverbal pasien 3. ajarkan teknik distraksi 4. ajarkan teknik relaksasi 5. tingkatkan istirahat 1.  kaji makanan kesukaan pasien 2. anjurkan memakan makanan dalam jumlah kecil tapi sering 3. berikan makan makanan selagi hangat 4. ajarkan penkes tentang makanan yang dilarang untuk pasien 5. kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat pereda mual 1.kaji faktor yang menyebabkan tidur 2. berikan posisi tidur yang nyaman pada pasien 3. dorong pasien untuk melakukan ritual sebelum tidur missal dengan membaca buku dan berdoa 1. kaji KU pasien 2. bantu pasien dalam melakukan aktifitas seperi makan dan beralan 3. dorong pasien untuk melakukan aktifitas sehari – harinya sesuai dengan tingkat kemampuan	1. membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi 2. utuk mengetahui keadaan pasien secara nonverbal 3. dapat membantu pasien untuk tidak fokus pada nyerinya 4. metode ini dapat meningkatkan efek terapeutik 5. untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien 1. dengan memberikan makanan kesukaan pasien dapat meningkatkan selera makan 2. untuk mencegah distensi lambung sehingga selera makan meningkat 3. agar nafsu makan pasien bertambah 4. agar pasien mengrti dampak negative dari makanan yang di makan 5. pemberian obat dapat mengurangi mual 1. untuk mengetahui faktor apa yang mengganggu pola tidur pasien 2 untuk mengurangi nyeri pada pasien saat tidur 3. dapat membantu meningkatkan relaksasi dan menyiapkan tidur 1. untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien 2. membantu kenyamanan pada pasien saat beraktifitas 3. membantu meningkatkan kepercayaan diri untuk beraktifitas sendiri	Enus Enus Enus Enus

             Hari ke-1                                                       CATATAN KEPERAWATAN

No. diagnose	Tanggal / jam	Tindakan / implementasi	Respon pasien	Nama dan ttd
1 2 3 4	19 nov 2011 10.20 10.30 10.40 10.50 11.10 19 nov 2011 11.40 11.50 12.00 12.20 12.30 19 nov 2011 12.50 13.10 13.30 15.40 16.00 16.20	1. mengkaji skala nyeri Skala: 7 2.mengobservasi nonverbal pasien 3. mengajarkan teknik distraksi 4. mengajarkan teknik relaksasi         ( nafas dalam ) 5. menganjurkan pasien untuk memperbanyak istirahat 1. mengkaji makanan kesukaan pasien 2. mengajarkan penkes tentang makanan yang dilarang untuk pasien 3. memberikan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering 4. memberikan bubur dan sayur selagi hangat 5. memberikan obat pereda mual Vometras 1mg (iv) 1. mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur 2. menganjurkan pasien untuk melakukan ritual sebelum tidur seperti membaca buku dan berdoa 3. memberikan posisi semi fowler ketika pasien tidur 1. mengkaji keluhan utama  pasien 2. membantu pasien dalam melakukan aktifitas seperti membantunya untuk mandi 3. menganjurkan pasien untuk melakukan aktifitas sehari – harinya sesuai dengan tingkat kemampuan seperti berjalan	Ds : pasien mengatakan sakit pada perut    bagian kiri atas Do: wajah pasien meringis kesakitan Ds: Do: pasien terlihat lebih rileks Ds: Do: wajah pasien tampak rileks dan tidak terlalu focus pada nyeri Ds: pasien mengatakan lebih lega dan nyeri berkurang Do: pasien mau mengikuti petunjuk perawat Ds: pasien mengatakan mau mengikuti anjuran perawat Do: pasien terlihat sedang beristirahat Ds: pasien mengatakan suka makanan yang manis Do: makan habis ½ porsi Ds: Do: pasien terlihat memperhatikan Ds: pasien mengatakan masih terasa mual saat makan Do: pasien mau makan cemilan walaupun sedikit Ds: pasien mengatakan nafsu makannya agak bertambah saat makan makanan yang hangat Do: Ds: pasien mengatakan mual berkurang Do: pasien meminum obat dengan benar Ds: pasien mengatakan tidurnya tidak nyaman karena perutnya terasa sakit Do: pasien tampak memegang perutnya karena merasa sakit Ds: pasien mengatakan suka membaca buku Do: pasien mau mengikuti saran perawat Ds: pasien mengatakan tidurnya lebih terasa nyaman Do: pasien tampak lebih segar Ds: pasien mengatakan tubuhnya masih  terasa lemas untuk beraktifitas Do: pasien terlihat hanya bisa berbaring di tempat tidur Ds: pasien mengatakan lebih nyaman saat beraktifitas Do: Ds: pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas sendiri walaupun belum maksimal Do: pasien terlihat mau mengikuti anjuran perwawat	Enus Enus Enus Enus

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam	No. diagnose kep	Perkembangan	Nama dan ttd
19 nov 2011 17.00 17.20 17.40 18.00	1 2 3 4	S: pasien mengatakan masih merasa sakit pada perutnya Skala: 7 O: pasien masih terlihat meringis menahan skit A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1samapai 5 S: pasien mengatakan mual, muntah sudah berkurang O: makan habis ½  porsi A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 3,4 dan 5 S: pasien mengatakan belum bisa tidur nyenyak O: pasien terlihat pucat A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 2 dan 3 S: pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas sendiri O: pasien terlihat sudah bisa makan dan berjalan sendiri A: masalah teratasi P: hentikan intervensi	Enus Enus Enus Enus

Hari ke-2                                                                   CATATAN KEPERAWATAN

No. diagnose	Tanggal / jam	Tindakan / implementasi	Respon pasien	Nama dan ttd
1 2 3	20 nov 2011 19 nov 2011 10.20 10.30 10.40 10.50 11.10 20 nov 2011 12.00 12.20 12.30 20 nov 2011 13.10 13.30	1. mengkaji skala dan lokasi nyeri 2. mengobservasi nonverbal pasien 3. memgajarkan teknik distraksi 4. mengajarkan teknik relaksasi                        ( nafas dalam ) 5. menganjurkan pasien untuk memperbanyak istirahat 3. memberikan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering 4. mmberikan bubur dan sayur selagi hangat 5. memberikan obat pereda mual Vometras 1mg (iv) 2. menganjurkan pasien untuk melakukan ritual sebelum tidur seperti membaca buku dan berdo’a 3. memberikan posisi semi fowler ketika pasien tidur	Ds: pasien mengatakan sakit pada bagian perut kiri atas Do: wajah pasien tampak lebih rileks Ds: Do: wajah pasien tampak lebih rileks Ds: pasien mengatakan nyeri tidak begitu terasa Do: wajah pasien tampak rileks dan tidak terlalu focus pada nyeri Ds: pasien mengatakan lebih lega dan nyeri berkurang Do : pasien mau mengikuti petunjuk perawat Ds : pasien mengatakan mau mengikuti anjuran perawat O: pasien terlihat sedang beristirahat Ds: pasien mengatakan sudah tidak terasa mual  saat makan Do: pasien mau makan cemilan walaupun sedikit Ds: pasien mengatakan nafsu makannya bertambah saat makan makanan yang hangat Do : Ds: pasien mengatakan mual berkurang / hilang Do: pasien meminum obat dengan benar Ds: pasien mengatakan suka membaca buku Do: pasien mau mengikuti saran perawat Ds: pasien mengatakan tidurnya terasa nyaman Do: pasien tampak lebih segar	Enus Enus Enus

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal / jam	No. diagnosa	Perkembangan	Nama dan ttd
20 nov 2011 14.00 14.20 14.40	1 2 3	S: pasien mengatakan nyeri berkurang Skala: 5 O: pasien tampak lebih rileks A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1, 3 dan 4 S: pasien mengatakan mual, muntah berkurang / hilang O: makan habis 1 porsi A: masalah teratasi P: hentikan intervensi S: pasien mengatakan tidurnya lebih nyenyak O: pasien terlihat lebih segar A: masalah teratasi P: hentikan intervensi	Enus Enus Enus

             Hari ke-3                                                                  CATATAN KEPERAWATAN

No. diagnosa	Tanggal / jam	Tindakan / implementasi	Respon pasien	Nama dan ttd
1	21 nov 2011 14.00 14.20 14. 20	1. mengkaji skala dan lokasi nyeri Skala: 4 3. mengajarkan teknik distraksi 4. mengajarkan  teknik relaksasi                        ( nafas dalam )	Ds: pasien mengatakan perutnya tidak terasa sakit lagi Do: wajah pasien tampak rileks Ds: Do: wajah pasien tampak rileks dan tidak terlalu focus pada nyeri Ds: pasien mengatakan nyeri sudah tidak  terasa lagi Do: pasien tampak tenang	Enus

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam	No. diagnose	perkembangan	Nama dan ttd
21 nov 2011 15.00	1	S: pasien mengatakan nyeri berkurang / hilang skala: 2 O: pasien terlihat lebih rileks A: masalah teratasi P: hentikan intrvensi	Enus